<!--
To change this template, choose Tools | Templates
and open the template in the editor.
-->
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
<html>
    <head>
        <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
        <title>SIM SDIT KESISWAAN</title>
        <style type="text/css">
            <!--
            .style1 {font-weight: bold}
            -->
        </style>
    </head>
    <body>
        <h1>Formulir Pendaftaran</h1>
        <a href="<?php echo site_url("kesiswaan/index");?>">Index</a>
        <a href="<?php echo site_url("kesiswaan/pendaftaran_form");?>">Formulir Pendaftaran</a>
        <a href="<?php echo site_url("kesiswaan/calon_siswa_list");?>">List Calon Siswa</a>
        <a href="<?php echo site_url("kesiswaan/calon_siswa_filter");?>">List Calon Filter</a>
        <?php echo form_open('kesiswaan/calon_siswa_create');?>

        <p><strong>A. DATA CALON SISWA</strong>

        <p>No. Pendaftaran :
            <input type="text" name="no_pendaftaran" value="" />
            <br/>


            </br>
            Nama Lengkap :
            <input type="text" name="nama" size="30" value="" />
            <br/>


            </br>
            Nama Panggilan :
            <input type="text" name="nama_panggilan" value="" />
            <br/>


            </br>
            Jenis Kelamin :
            <input type="radio" name="jenis_kelamin" value="L" checked="checked" />
            <label>Laki-laki</label>
            <input type="radio" name="jenis_kelamin" value="P"/>
            <label>Perempuan</label>
            <br/>


            </br>
            Tempat, Tanggal Lahir :
            <input type="text" name="tempat_lahir" value="" />
            ,
            <select name="txt_tanggal">
                <option selected="selected" value="">Pilih</option>
                <?for ($i=1;$i<32;$i++) {?>
                <option value="<?=$i?>"><?=$i?></option>
                <?}?>
            </select>
            -
            <select name="txt_bulan">
                <option selected="selected" value="">Pilih</option>
                <option value="1">Januari</option>
                <option value="2">Februari</option>
                <option value="3">Maret</option>
                <option value="4">April</option>
                <option value="5">Mei</option>
                <option value="6">Juni</option>
                <option value="7">Juli</option>
                <option value="8">Agustus</option>
                <option value="9">September</option>
                <option value="10">Oktober</option>
                <option value="11">November</option>
                <option value="12">Desember</option>
            </select>
            -
            <input type="text" name="txt_tahun" size="15" />
            </br>


            </br>
            Alamat Tinggal Sekarang :
            <input type="text" name="casis_alamat_jalan" size="50" value="" />
    <tr>
        <td></td>
        <td valign="top"><table width="642" border="0">
                <tr>
                    <td width="102">Desa/Kelurahan</td>
                    <td width="123"><input type="text" name="casis_alamat_kelurahan" size="20" value="" /></td>
                    <td width="76">Kecamatan</td>
                    <td width="124"><input type="text" name="casis_alamat_kecamatan" size="20" value="" /></td>
                    <td width="68">Kabupaten</td>
                    <td width="123"><input type="text" name="casis_alamat_kabupaten" size="20" value="" /></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Kode/Pos</td>
                    <td><input type="text" name="casis_alamat_kodepos" size="20" value="" /></td>
                    <td>No.Telp/HP</td>
                    <td><input type="text" name="casis_alamat_telepon" size="20" value="" /></td>
                    <td>&nbsp;</td>
                    <td>&nbsp;</td>
                </tr>
            </table>        </td>
    </tr>


    </br>Tinggi Badan :
    <input type="text" name="tinggi" size="10" value="" />  cm,
    Berat Badan
    <input type="text" name="berat" size="10" value="" />  kg,
    Golongan Darah
    <input type="text" name="golongan_darah" size="10" value="" /></br>


    </br>Penyakit yang sedang diderita :
    <input type="text" name="penyakit_diderita" size="50" value="" /><br/>


    </br>Penyakit yang pernah diderita :
    <input type="text" name="penyakit_pernah_diderita" size="50" value="" /><br/>


    </br>Jumlah Saudara Kandung :
    <input type="text" name="jml_sdr_kandung" size="10" value="" /> ,
    Anak Tersebut Nomor
    <input type="text" name="anak_ke" size="10" value="" /> ,
    Jumlah Saudara Kandung yang masih di SDIT
    <input type="text" name="saudara_disdit" size="10" value="" /></br>


    </br>Jumlah Saudara Tiri :
    <input type="text" name="jml_sdr_tiri" size="10" value="" /> ,
    Jumlah Saudara Angkat
    <input type="text" name="jml_sdr_angkat" size="10" value="" /> ,
    Nama Saudara Angkat
    <input type="text" name="sdr_angkat_nama" size="30" value="" /></br>

    </br>Jarak Rumah Ke Sekolah :
    <input type="text" name="jarak_sekolah" value="" /> km</br>


    </br>Kemampuan Membaca :</br>
    1. Latin
    <input type="radio" name="latin" value="Lancar" checked="checked" /><label>Lancar</label>
    <input type="radio" name="latin" value="Sedikit-sedikit" /><label>Sedikit-sedikit</label>
    <input type="radio" name="latin" value="Belum Bisa" /><label>Belum Bisa</label><br/>
    2. Arab
    <input type="radio" name="arab" value="Lancar" checked="checked" /><label>Lancar</label>
    <input type="radio" name="arab" value="Sedikit-sedikit" /><label>Sedikit-sedikit</label>
    <input type="radio" name="arab" value="Belum Bisa" /><label>Belum Bisa</label><br/>


    </br>Kebiasaan Belajar :
    <input type="radio" name="kebiasaan_belajar" value="Sudah Biasa" checked="checked" /><label>Sudah Biasa</label>
    <input type="radio" name="kebiasaan_belajar" value="Susah"  /><label>Susah</label>
    <input type="radio" name="kebiasaan_belajar" value="Belum Biasa"  /><label>Belum Bisa</label><br/>


    </br>Sifat yang Menonjol :
    <input type="radio" name="sifat_menonjol" value="Aktif" checked="checked" /><label>Aktif</label>
    <input type="radio" name="sifat_menonjol" value="Pemalu" /><label>Pemalu</label>
    <input type="radio" name="sifat_menonjol" value="Pemarah" /><label>Pemarah</label>
    atau lainnya 
    <input type="text" name="sifat_menonjol" size="30" value="" /><br/>


    </br>Surat Al-Qur'an yang pernah dihafal :
    <input type="text" name="surat_hafalan" size="50" value="" /><br/>


    </br>Doa Harian yang pernah dihafal :
    <input type="text" name="doa_hafalan" size="50" value="" /><br/>


    </br>Lama Belajar di TK :
    <input type="text" name="lama_tk" size="50" value="" /><label>  Tahun</label><br/>


    </br>Prestasi yang pernah diraih :
    <input type="text" name="prestasi" size="50" value="" /><br/>


    </br>Nama TK :
    <input type="text" name="nama_tk" size="50" value="" /><br/>


    </br>Alamat TK :
    <input type="text" name="alamat_tk" size="50" value="" /><br/>


    </br>Nama SD (*Khusus Pindahan) :
    <input type="text" name="nama_sd_pindahan" size="50" value="" /><br/>


    </br>Alamat SD (*Khusus Pindahan) :
    <input type="text" name="alamat_sd_pindahan" size="50" value="" /><br/>


    </br>Kelas (*Khusus Pindahan) :
    <input type="text" name="kelas_sd_pindahan" value="" /><br/>


    </br>Pernah Mendapat Beasiswa :
    <input type="radio" name="beasiswa" value="Ya" checked="checked" /><label>Ya</label>
    <input type="radio" name="beasiswa" value="Tidak" /><label>Tidak</label><br/>


    <hr>
    <p align="center" class="style1"><strong>ADMINISTRATOR PSB INPUT</strong></p>


    <strong>B. DATA ORANG TUA </strong></br>

    <p>Nama Ayah :
        <input type="text" name="nama_ayah" size="50" value="" />
        <br/>


        </br>
        Nama Ibu :
        <input type="text" name="nama_ibu" size="50" value="" />
        <br/>


        </br>
        Alamat (*Sesuai KTP) :
        <input type="text" name="ortu_alamat_jalan" size="50" value="" />
    </p>
    <tr>
        <td></td>
        <td valign="top"><table width="642" border="0">
                <tr>
                    <td width="102">Desa/Kelurahan</td>
                    <td width="123"><input type="text" name="ortu_alamat_kelurahan" size="20" value="" /></td>
                    <td width="76">Kecamatan</td>
                    <td width="124"><input type="text" name="ortu_alamat_kecamatan" size="20" value="" /></td>
                    <td width="68">Kabupaten</td>
                    <td width="123"><input type="text" name="ortu_alamat_kabupaten" size="20" value="" /></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Kode/Pos</td>
                    <td><input type="text" name="ortu_alamat_kodepos" size="20" value="" /></td>
                    <td>No.Telp/HP</td>
                    <td><input type="text" name="ortu_alamat_telepon" size="20" value="" /></td>
                    <td>&nbsp;</td>
                    <td>&nbsp;</td>
                </tr>
            </table>        </td>
    </tr>


    </br>Pendidikan Orang Tua :<br/>
    1. Ayah<br/>
    <input type="radio" name="pendidikan_ayah" value="SLTP" checked="checked" /><label>SLTP</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ayah" value="SLTA" /><label>SLTA</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ayah" value="Diploma" /><label>Diploma</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ayah" value="S1" /><label>S1</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ayah" value="S2" /><label>S2</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ayah" value="S3" /><label>S3</label><br/>
    2. Ibu<br/>
    <input type="radio" name="pendidikan_ibu" value="SLTP" checked="checked" /><label>SLTP</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ibu" value="SLTA" /><label>SLTA</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ibu" value="Diploma" /><label>Diploma</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ibu" value="S1" /><label>S1</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ibu" value="S2" /><label>S2</label>
    <input type="radio" name="pendidikan_ibu" value="S3" /><label>S3</label><br/>


    </br>Pekerjaan Orang Tua :</br>
    <label>1. Ayah :</label><input type="text" name="pekerjaan_ayah" size="50" value="" /><br/>
    <label>2. Ibu  :</label><input type="text" name="pekerjaan_ibu" size="50" value="" /><br/>


    <p>
    <td>Penghasilan Per Bulan </td>
    <td valign="top">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
    <td>&nbsp;</td>
    <td valign="top"><table width="793" border="0">
            <tr>
                <td width="94">1. Ayah : </td>
                <td width="689"><input name="penghasilan_ayah" value="500.000 s/d 1.000.000" type="radio" checked="checked" />
                    500.000 s/d 1.000.000
                    <input name="penghasilan_ayah" value="1.000.000 s/d 2.000.000" type="radio" />
                    1.000.000 s/d 2.000.000
                    <input name="penghasilan_ayah" value="diatas 2.000.000" type="radio" />
                    diatas 2.000.000 </td>
            </tr>
        </table></td>
</tr>
<tr>
    <td>&nbsp;</td>
    <td valign="top"><table width="793" border="0">
            <tr>
                <td width="94">2. Ibu : </td>
                <td width="689"><input name="penghasilan_ibu" value="500.000 s/d 1.000.000" type="radio" checked="checked" />
                    500.000 s/d 1.000.000
                    <input name="penghasilan_ibu" value="1.000.000 s/d 2.000.000" type="radio" />
                    1.000.000 s/d 2.000.000
                    <input name="penghasilan_ibu" value="diatas 2.000.000" type="radio" />
                    diatas 2.000.000 </td>
            </tr>
        </table></td>
</tr>
<tr>
</tr>
<tr>
    <td colspan="2"></td></tr></tr>


<p></br><strong>C. KESEDIAAN PEMBAYARAN SEKOLAH </strong></br>

<p><tr>Infaq Pengembangan Pendidikan : Rp.
<input name="infaq" size="20" type="text" value="" />,00</td>
</tr>
<tr>


<p></br>Pembayaran
<td valign="top">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
    <td>&nbsp;</td>
    <td valign="top"><table width="793" border="0">
            <tr>
                <td width="94">1. Waktu : </td>
                <td width="689"><input name="waktu_pembayaran" value="Lunas" type="radio" checked="checked" />
                    Lunas Saat Daftar Ulang
                    <input name="waktu_pembayaran" value="Diangsur" type="radio" />
                    Diangsur Sampai Bulan Oktober 2010 </td>
            </tr>
        </table></td>
</tr>
<tr>
    <td>&nbsp;</td>
    <td valign="top"><table width="793" border="0">
            <tr>
                <td>2. Teknis(Bagi yang Mengangsur): </td>
            </tr>
        </table></td>
</tr>
<tr>
    <td>&nbsp;</td>
    <td valign="top"><table width="793" border="0">
            <tr>
                <td><table width="780" border="1">
                        <tr>                           
                            Rp. 3.000.000,- Saat Buka Rekening </td><p>
                        <td width="459"><p>Angsuran : (isi dengan nominal) </p>
                            <table width="454" border="1">
                                <tr>
                                    <td width="97"><div align="center">Juli</div></td>
                                    <td width="100"><div align="center">Agustus</div></td>
                                    <td width="119"><div align="center">September</div></td>
                                    <td width="110"><div align="center">Oktober</div></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td><div align="center">
                                            <input name="juli" size="20" type="text" value="" />
                                        </div></td>
                                    <td><div align="center">
                                            <input name="agustus" size="20" type="text" value="" />
                                        </div></td>
                                    <td><div align="center">
                                            <input name="september" size="20" type="text" value="" />
                                        </div></td>
                                    <td><div align="center">
                                            <input name="oktober" size="20" type="text" value="" />
                                        </div></td>
                                </tr>
                            </table>
                            <p>&nbsp;</p></td>
            </tr>
        </table></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr>


<p></br><td>Biaya Rutin Tiap Bulan : Rp.
    <input name="biaya_bulanan" size="20" type="text" value="" />,00</td>
</tr>
<tr>
    </br>


<p></br>Biaya Seragam Jadi (5 stel + Tas Logo + Topi + Dasi) </p></td>
<td rowspan="2" valign="top"><input name="biaya_seragam" value="490000" type="radio" checked="checked" />
    Putra : Rp. 490.000,-
    <input name="biaya_seragam" value="570000" type="radio" />
    Putri : Rp. 570.000,- </td>
</tr>
<tr>
</tr>
<tr>
    <td colspan="2">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>    </tr>
<tr>


<p></br><strong>D. LAIN-LAIN</strong>
</tr>
<tr>

<p><td>Rencana Pergi Sekolah </td>
<td valign="top"><input name="rencana_pergi" value="Ikut Antar Jemput" type="radio" checked="checked" />
    Ikut Antar Jemput
    <input name="rencana_pergi" value="Diantar Orang Tua" type="radio" />
    Diantar Orang Tua
    <input name="rencana_pergi" value="Berangkat Sendiri" type="radio" />
    Berangkat Sendiri </td>
</tr>
<tr>


<p><td>Alasan Menyekolahkan ke SDIT LH</td>
<td valign="top"><input name="alasan_menyekolahkan" value="Karena Full Day School" type="radio" checked="checked" />
    Karena Full Day School
    <input name="alasan_menyekolahkan" value="Orang Tua Sibuk" type="radio" />
    Orang Tua Sibuk
    <input name="alasan_menyekolahkan" value="Meneruskan dari TK IT" type="radio" />
    Meneruskan dari TK IT </td>
</tr>
<tr>
    <td>&nbsp;</td>
    <td valign="top"><input name="alasan_menyekolahkan" value="Mendapatkan Ilmu Agama dan Umum" type="radio" />
        Mendapatkan Ilmu Agama dan Umum
        <input name="alasan_menyekolahkan" value="Lainnya" type="radio" />
        Lainnya
    </td>
</tr>
<tr>


<p><td>Informasi SDIT LH </td>
<td valign="top"><input name="informasi_sdit" value="Dari Teman" type="radio" checked="checked" />
    Dari Teman
    <input name="informasi_sdit" value="Brosur" type="radio" />
    Brosur
    <input name="informasi_sdit" value="Media Massa" type="radio" />
    Media Massa
    <input name="informasi_sdit" value="Kakaknya di SDIT LH" type="radio" />
    Kakaknya di SDIT LH</td>
</tr>
<tr>


<p><td>Harapan Pasca SDIT LH </td>
<td valign="top"><input name="harapan_pasca_sdit" value="SMP IT" type="radio" checked="checked" />
    SMP IT
    <input name="harapan_pasca_sdit" value="PONPES" type="radio" />
    PONPES
    <input name="harapan_pasca_sdit" value="SMP NEGERI" type="radio" />
    SMP NEGERI
    <input name="harapan_pasca_sdit" value="SMP LAINNYA" type="radio" />
    SMP LAINNYA </td>
</tr>
<tr>


<p><td>Harapan Untuk SDIT LH </td>
<td valign="top"><input name="harapan_untuk_sdit" size="100" type="text" value="" /></td>
</tr>
<tr><p></p></br>




<input type="hidden" name="status" value="d" /></br>

<input type="submit" value="Daftar" />
<?php echo form_close();?>
</body>
</html>
